Свободу главврачам!
С 1 января будущего года для российских медицинских учреждений начинается новая жизнь – на эту дату назначена реализация нового федерального закона, меняющего статус и организационно-правовую форму ЛПУ. Точное название документа – Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Отдельные законодательные акты – это Гражданский, Бюджетный и Налоговый Кодексы, а также федеральные законы «О некоммерческих организациях» и «Об автономных учреждениях». Достаточно взглянуть на этот короткий, но очень внушительный список, чтобы понять – российскую систему здравоохранения ждут большие перемены.
Экономия невыгодна. Пока
Суть реформ – перевод бюджетных, в том числе, и медицинских учреждений с традиционного и порядком себя изжившего сметного финансирования на финансирование в рамках государственного задания. Цель – заставить руководителей ЛПУ сокращать свои внутренние издержки, искать новые, внебюджетные денежные источники и оптимизировать подведомственную сеть, если таковая имеется. До сих пор стимулов экономить и зарабатывать у главных врачей практически не было.
- Если глава клиники взял за правило в своей больнице беречь тепло и электроэнергию, то он экономит приличную сумму, - поясняет главный врач муниципального унитарного предприятия «Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница» Валерий Овчинников. – Но использовать по своему усмотрению эти деньги – например, премировать сотрудников или закупить новые расходные материалы - он не может, ибо обязан исчерпать все выделенные по смете на электричество и тепло средства. Если это сделано не будет, он, во-первых, обязан будет вернуть «излишки» в бюджет, а во-вторых, на следующий год получит ровно настолько же меньше, насколько ему удалось сэкономить. Вопрос: и где выгода от экономии?
Естественно, определения «оптимизация», «издержки» и «внебюджетные источники» многих пугают, ибо ассоциируются с понятием «платная медицина». В Министерстве здравоохранения и социального развития РФ утверждают, что поводов для паники нет, тем более, многие больницы, поликлиники и родильные дома в некоторых регионах, в том числе, и в Татарстане, уже работают по государственному заданию. С 2007 года по принципу «финансирование не содержания, а оказанной услуги» получают финансируются, специализирующиеся на высокотехнологичной медицинской помощи. За это время объем ее оказания вырос вдвое, число сложных операций выросло, а время ожидания, наоборот, сократилось.
- Да, новый закон позволяет ЛПУ оказывать платные услуги, расширять их линейку и самостоятельно устанавливать цены. Однако это ни в коей мере не повлечет за собой сокращение списка бесплатных услуг – программа государственных гарантий, которая лежит в основе российской бесплатной медицины, остается в неприкосновенности, – продолжает Овчинников. - К тому же, и нынешний правовой статус ЛПУ позволяет им осуществлять «приносящую доход деятельность». Но дополнительными – платными – услугами не могут быть те виды медицинской помощи, что положены пациенту по медицинским показаниям и входят в стандарт оказания медицинской помощи.
Остаться в живых
Для главврача «Нижнекамской центральной районной многопрофильной больницы» в новой системе финансирования ничего принципиально нового нет – его МУП работает в режиме государственного задания второй год.
- Условно, объем субсидий в рамках госзаказа составляет сто тысяч рублей и за эти деньги – естественно, соблюдая условия стандартов оказания медицинской помощи – я обязан вылечить сто больных, - поясняет Валерий Овчинников. - Но я знаю, что вылечить такое количество пациентов с соблюдением всех стандартов можно и за меньшие деньги, а сэкономленные средства направить на другие нужды.
Свобода распоряжения своими же средствами, как было сказано выше – основное преимущество новой субсидиарной системы финансирования перед традиционной сметной. И именно сметное финансирование во многом служило сдерживающим фактором в стремлении главврача сделать работу его клиники более эффективной.
По сути, смена хозяйственно-правового статуса ЛПУ являет собой естественный отбор: по прошествии переходного периода хорошие больницы будут жить хорошо, плохие – несколько хуже, если вообще «останутся в живых». Генеральный директор Образовательного центра высоких медицинских технологий Минздрава РТ Леонид Галинский уверен, что ситуация, когда в результате неэффективной работы главного врача «исчезнет» либо сам главный врач, либо (правда, только в том случае, когда у нее есть реальные конкуренты) сама больница, абсолютно реальна, а главное логична и правильна:
- Допустим, в клинике «А» работает врач Иванов, и пациенты, которых он принимает, знают, что он хороший врач. А в клинике «В» работает просто врач Петров, но пациенты вынуждены обслуживаться именно у Петрова, потому что сейчас они к нему «приписаны». Но вот после завершения того самого переходного периода пациенты от Петрова уйдут к Иванову, и в результате хороший врач Иванов будет получать большую зарплату и жить лучше, чем сейчас живет большинство медиков, а «просто врачу» Петрову придется сменить род деятельности.
Правда, реформа финансирования медицинских учреждений довольно остро ставит вопрос пропаганды. Ведь, чтобы нововведения себя оправдали, пациенты должны пользоваться правом выбора больницы и врача, провозглашенным 17 лет назад вместе с принятием закона об обязательном медицинском страховании. До сих пор этим правом пользовались единицы. Руководитель программ по профессиональному обучению компании «Jonson& Jonson» МЕДИКАЛ Россия» (партнер Образовательного центра ВМТ) Александра Матвеева» приводит собственный пример:
- Я решила встать на учет в «чужой» женской консультации, потому что знала – там я получу более качественное обслуживание, чем в учреждении по месту жительства. Однако сделать это удалось только после моего обращения к заведующей консультацией, для которой мой случай – первый для этого учреждения за все годы существования системы обязательного медицинского страхования.
Реформа системы финансирования бюджетных учреждений, в том числе, медицинских должна осуществляться параллельно реализации Концепции развития российского здравоохранения, разработанной Минздравсоцразвития РФ. Документ предполагает порой кратное изменение всех показателей, характеризующих состояние нынешней системы здравоохранения: смертность, заболеваемость, количество дней, проведенных среднестатистическим пациентом в стационаре, и даже число граждан в расчете на одного участкового должны снизиться, а рождаемость и продолжительность жизни, соответственно, вырасти.
- Но если должна снизиться заболеваемость, логично, что должно сократиться и количество больниц и поликлиник, - поясняет Александра Матвеева. – И для системы, в общем, нет ничего страшного: в нашей стране количество ЛПУ на душу населения больше, чем где бы то ни было, а качество оказываемой медицинской помощи, тем не менее, вызывает большие нарекания. Если больницы-балласты перестанут существовать, оставшиеся клиники смогут тратить гораздо больше средств на мотивацию персонала, покупку нового оборудования и лекарств, ремонт в помещениях и так далее.
Специалисты считают, что оставшиеся после естественного отбора клиники благодаря наличию современного оборудования и высококлассных специалистов будут вполне в состоянии справляться с большим количеством пациентов. И тратить на лечение одного больного не долгие недели, а дни.
- Современная медицина достигла такого уровня, что сегодня недуги, на лечение которых до недавнего времени уходило несколько недель, вполне реально вылечивать за пять дней, - говорит Галинский, и приводит в пример классический инфаркт миокарда.
Если помощь больному будет оказана в течение первых часов после удара, последствия инфаркта будут ликвидированы за два дня, а через пять дней пациент отправляется домой. Однако в России это, к сожалению, исключение, а не правило. А правило таково: пациента привозят в приемный покой, там он ждет, пока с него снимут кардиограмму, которая потом должна дойти до кардиолога и так далее. Драгоценное время уходит, зато приходит почти гарантированная инвалидность (60 процентов людей, перенесших инфаркт, получают «группу»). И в больнице пациент проводит не два дня, а месяц. Традиционное и быстрое лечение инфаркта сопоставимы по стоимости – диагностическое оборудование, современные материалы и услуги хороших специалистов стоят недешево. Однако за то время, что ушло на лечение инфарктника по традиционной схеме, клиника успеет обслужить в несколько раз больше пациентов, а, следовательно, получить дополнительную прибыль.
- Кстати, если вы трем главным врачам зададите один и тот же вопрос – сколько стоит лечение одного пациента, перенесшего инфаркт, вы получите три разных ответа, - продолжает гендиректор Образовательного центра. – Кто-то заложит в расчет затраты на электроэнергию и стоимость консультации специалиста из непрофильного отделения, а кто-то – нет.
Новое законодательство вынудит – в хорошем смысле слова - руководителей ЛПУ не просто тратить средства, выделенные по смете, а вести полноценный бизнес: планировать, просчитывать возможные финансовые риски, искать статьи, на которых можно заработать или, напротив, сэкономить. И если главный врач, к примеру, посчитает, что ему выгоднее для документооборота завести локальную электронную сеть, а не поручать заниматься бумагами среднему медперсоналу, ограничивать его в этом уже никто не сможет (кстати, подсчитано, что в крупных клиниках средний медперсонал тратит на непрофильную работу до 70 процентов своего рабочего времени).
Это рынок. Ничего личного
Собеседники «Татарстана» считают, что конкуренция за пациента, а, следовательно, и за деньги, может усилиться с принятием нового закона об обязательном медицинском страховании. Законопроектом предполагается, что с фондом ОМС будут работать не только государственные, но и частные клиники. Между тем, значительная часть граждан уверена: поскольку коммерческие клиники работают за их «живые» деньги, то и качество оказываемой ими медицинской помощи по умолчанию лучше. Другое дело, что работа коммерческих ЛПУ по полисам ОМС – дело сугубо добровольное, и войдут ли они в систему будет зависеть в том числе и от того, посчитают ли «частники» приемлемыми для себя тарифы ОМС. Пока же тарифы по ОМС в лучшем случае соответствуют себестоимости, а в худшем – вообще не оправдывают затрат на лечение.
- С другой стороны, в случае принятия закона об ОМС частные клиники получат доступ к корзине с государственными деньгами, которая хоть и огромна, но все же не бездонна, - говорит Александра Матвеева. – Убеждена: желающих работать по полисам ОМС будет немало (прежде всего, это касается стоматологии и амбулаторного лечения), а это послужит толчком к тому, чтобы государственные клиники напряглись и подтянулись.
Отчасти с Матвеевой согласен и Валерий Овчинников:- Главная цель любого бизнеса, в том числе, и медицинского, – извлечение прибыли, и подпускать коммерческие клиники к государственным деньгам надо с особой осторожностью. Когда дело касается высокотехнологичной помощи или чрезвычайных ситуаций, таких например, как вспышка свиного гриппа, вся ответственность лежит на государственной медицине. И государство, к счастью, понимает, что без его регулирования здравоохранение обойтись не может. Но я согласен, что по обычным видам медицинского лечения, где возможные риски относительно невелики, коммерческие клиники смогут бороться за пациента с государственными. И последним действительно придется доказывать свою эффективность. А это, в свою очередь, при существующем положении вещей, когда свобода действий руководителей государственных клиник весьма ограничена, достаточно сложно.
- Мнение, что с принятием нового законодательства существенно сократится объем государственного финансирования медицинской помощи населению, глубоко ошибочно, - уверяет Валерий Овчинников. – Достаточно взглянуть на цифры, которые фигурируют в Концепции развития российского здравоохранения. Согласно документу, уже к 2013 году средний по стране объем финансирования программы государственных гарантий вырастет с нынешних 13,7 тысячи рублей на человека в год до 20,9 тысячи, а к 2020-му этот показатель должен достичь 43.7 тысячи рублей. Суммарные прямые расходы субъектов РФ и муниципалитетов на медицинскую помощь в 2013 году составят более 743 миллиардов, а к 2020-му цифра вырастет до полутора триллионов рублей (сегодня регионы и муниципалитеты РФ тратят на здравоохранение в общей сложности без малого 500 миллиардов рублей).
